导语
一文教你特殊人群的支原体肺炎如何用药~
社区获得性肺炎（CAP）医院外罹患的肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。肺炎支原体（MP）是CAP最常见的病原体，典型的支原体肺炎表现为发热、干咳、外周血白细胞总数和中性粒细胞比例正常、肺内单发或多发斑片影。
肺炎支原体肺炎（MPP）抗菌治疗药物主要是大环内酯类药物、喹诺酮类药物、四环素类药物。大环内酯类药物是目前治疗MPP的一线药物，对大环内酯类药物初治失败的支原体肺炎，可用于替换的抗菌药物包括喹诺酮类药物和四环素类药物（包括替加环素）。
《重视支原体肺炎诊治中面临的困难和挑战》（年）中指出，对成人支原体肺炎者，大环内酯类药物初治失败者原则上宜及早换用四环素类药物或喹诺酮类药物；对儿童或青少年肺炎支原体肺炎者，8岁以上者可优先考虑换用四环素类药物，8岁以下目前国内尚无说明书批准、安全有效的抗菌药物可替换大环内酯类药物，故应在审慎评估病情进展和药物不良反应的风险后，决定是继续大环内酯类药物治疗还是换用其他药物。
《难治性、暴发性及大环内酯类耐药肺炎支原体肺炎的治疗》（年）中指出，近年有学者认为，若应用大环内酯类药物后48-72h发热无减轻，临床症状无缓解或呈进展趋势，即应注意难治性MPP和大环内酯类耐药肺炎支原体（MRMP）感染的可能性，并考虑更换为四环素类药物或氟喹诺酮类药物，究竟首选四环素类药物还是氟喹诺酮类药物尚无一致意见。那么，特殊人群的支原体肺炎，如何用药呢？
一、大环内酯类药物
大环内酯类药物如红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等，是一类有大环内酯环基本结构、亲脂性、时间依赖性的抗菌药物，有抑菌、高浓度杀菌、抗病毒、抗炎、抑制生物被膜形成、调节气道分泌、激素节省及免疫调节相关抗微生物作用，可用于肺炎支原体肺炎（MPP）的治疗，是儿童MPP的一线用药。
注：红霉素等属于短PAE和短T1/2β（消除半衰期），通常需每日多次给药。克拉霉素、阿奇霉素有长PAE和长T1/2β，为时间依赖性且抗菌作用时间较长类药物，可每天1次或2次用药。
《儿童肺炎支原体肺炎中西医结合诊治专家共识（年制定）》（年）中指出，轻症MPP口服阿奇霉素，第1天剂量为10mg/kg，每日1次，连用3d。停4d后重复1次。替代选择包括口服其他大环内酯类药物，如克拉霉素（7.5mg/kg，每日2次）或红霉素（10-15mg/kg，每8h1次）。重症MPP和难治性MPP阿奇霉素静脉滴注，剂量10mg/（kg·d），每日1次，用2-3d，后可根据情况适时改为阿奇霉素或红霉素口服（即抗生素序贯疗法），也可直接使用红霉素10-15mg/kg，每12h1次静脉滴注。《成人社区获得性肺炎基层合理用药指南》（年）中指出，成人口服，常用量第1日，0.5g顿服，第2-5日，0.25g/d顿服；或0.5g/d顿服，连服3d。
①心脏病者
大环内酯类药物可诱发心肌复极异常、Q-T间期延长、尖端扭转性心动过速、尖端扭转性室速、室性心律失常等，甚至室颤或猝死，虽罕见但为致死性，与药物累积量有关。
年2月美国FDA发布消息，建议在心脏病者中慎用克拉霉素，因几年后会有增加潜在的心脏问题或死亡的风险。使用克拉霉素时，应权衡风险和获益，特别是那些有心脏病（即使是短期）者，应考虑使用其他抗生素。若需使用克拉霉素的心脏病者，应密切观察心脏的症状和体征，及时发现不适。
年3月，美国FDA曾发出警告称，阿奇霉素可能致心脏异常电生理活动，并可因此引起致死性心律失常。QT间期延长、低血钾或低血镁、心率低于正常或使用抗心律失常药物者，尤其要注意此风险。此外，高危人群包括已知有QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速病史、先天性QT间期延长综合征、缓慢性心律失常或失代偿性心衰者；服用已知可延长QT间期的药物（如抗精神病药物、抗抑郁药物、氟喹诺酮类药物）者；处于致心律失常状态者，如未纠正的低钾血症或低镁血症、有临床意义的心动过缓及正接受IA型和III型抗心律失常药物者。
建议初始使用大环内酯类药物时，应充分评估心血管不良反应的风险，尤其是合并未得到良好治疗和控制的心血管疾病者，基础心血管病风险较高者包括充血性心力衰竭、脑血管病和周围血管病者应避免使用，禁用于QT间期延长者（包括先天性长QT综合征和药物继发性）。克拉霉素禁用于低钾血症者，有QT间期延长的风险；有QT间期延长或室性心律失常史（包括尖端扭转型室速）者不得服用克拉霉素。
此外，喹诺酮类药物与大环内酯类药物联用，可增加Q-T间期延长的风险，严重时可致致命性心律失常，故不推荐两药常规联用，尽量避免联用。《喹诺酮类抗菌药物急诊临床应用指导意见》（年）中指出，由于耐药及副作用叠加等因素，不推荐大环内酯类药物与喹诺酮类药物常规联用。但在军团菌感染时，可联用，需警惕心脏电生理异常的潜在风险。
②肝功能异常者
大环内酯类药物在肝脏代谢，肝功异常时慎用，建议血清转氨酶升高超过正常高限三倍时避免使用或停用。
二、喹诺酮类药物
喹诺酮类药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等，是一类人工合成、亲脂性、浓度依赖性的抗菌药物，有抗菌谱广、抗菌活性强、组织渗透性好、半衰期长、血浆蛋白结合力较低、体内代谢少、抗菌药物后效应（PAE）、抗细菌生物被膜等特点，可用于肺炎支原体肺炎（MPP）的治疗。
环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的比较
《儿童肺炎支原体肺炎中西医结合诊治专家共识（年制定）》（年）中指出，骨骼发育成熟的青少年重症MPP和难治性MPP，可选择左氧氟沙星口服mg/d，每日1次给药，或莫西沙星口服mg/d，每日1次给药。《成人社区获得性肺炎基层合理用药指南》（年）中指出，左氧氟沙星0.5g/d，1次/d；莫西沙星0.4g/次、1次/d。
注：可致关节和软骨损伤，18岁以下儿童及青少年应禁用喹诺酮类药物。
①心脏病者
喹诺酮类药物可致Q-T间期延长（Q-T间期通常小于ms，Q-T间期超过ms即视为延长）、室性心律失常，偶可发展至尖端扭转室速（TdP）等严重心律紊乱，与药物累积量有关。原有Q-T间期延长、老年者、女性、充血性心衰、合并使用IA类和III类抗心律失常药物、联用其他延长Q-T间期的药物、联用CYP抑制剂、低钾血症、低镁血症、肾功能不全等是Q-T间期延长的危险因素。《喹诺酮类抗菌药物急诊临床应用指导意见》（年）中指出，循证证明莫西沙星对心脏节律影响较大。
年3月23日国家药品监督管理局发布了《关于修订全身用氟喹诺酮类药品说明书的公告（年第44号）》通知，文中指出全身用氟喹诺酮类药物（口服制剂和注射制剂）有主动脉瘤和主动脉夹层的风险。流行病学研究报告显示，使用氟喹诺酮类药物后2个月内主动脉瘤和主动脉夹层的发生率增加，尤其是老年者，风险增加的原因尚未确定。对已知患有主动脉瘤或主动脉瘤高风险者，仅在没有其他抗菌治疗可用的情况下使用。
年12月20日，FDA发布安全警示，指出氟喹诺酮类药物可增加主动脉夹层和主动脉瘤破裂的几率，其使用与主动脉夹层或主动脉瘤破裂风险升高有相关性，可能致发生出血甚至死亡。除非没有其他治疗选择，否则氟喹诺酮类药物不应用于风险增加者，如有主动脉或其他血管阻塞或动脉瘤者，高血压者，某些累及血管的遗传性疾病者，老年人。其次，不应给有动脉瘤或存在一个危险因素者使用氟喹诺酮类药物，包括患有外周动脉粥样硬化性血管疾病、高血压、马方综合征和Ehlers-Danlos综合征者，及老年人。
老年者患有心律失常如房颤，更易受喹诺酮类药物Q-T间期不良反应的影响，Q-T间期延长者慎用。已有Q-T间期延长老年者避免使用，如无法纠正的低钾血症者、接受IA类（奎尼丁、普鲁卡因胺）或III类（胺碘酮、索他洛尔）抗心律失常药物治疗者。
莫西沙星发生Q-T间期延长而超过0.48ms时应停用，若有发生尖端扭转型室性心动过速的危险考虑停用。肝硬化者使用莫西沙星应监测心电图。左氧氟沙星慎用于有严重心脏病者。
与大环内酯类药物、IA类或III类抗心律失常药物、西沙必利联用，可增加Q-T间期延长的风险，严重时可致致命性心律失常，尽量避免联用。司帕沙星与吩噻嗪类抗精神病药物、三环类抗抑郁药物等合用，有增加心律失常的风险，禁止合用。
②糖尿病者
喹诺酮类药物可致血糖异常升高或降低，与年龄呈正相关，其中加替沙星对血糖升高的影响最显著，可引起严重的高血糖，在发生低血糖方面，莫西沙星尤为显著。
糖尿病者使用喹诺酮类药物出现血糖代谢紊乱包括症状性的低血糖和高血糖，但低血糖，特别是高血糖，也见于既往无糖尿病史者。通常发生于开始使用的3天内，有时出现重度低血糖，少数在用药3天后（通常在第4天至第10天间）出现高血糖。加替沙星使用后偶见血糖代谢严重紊乱的报告，包括高渗性非酮性高血糖昏迷、糖尿病性酸中毒、低血糖昏迷、惊厥、意识丧失等。
加替沙星禁用于糖尿病者，糖耐量异常者不建议使用，非糖尿病者应用时应加强监测。莫西沙星用于糖尿病者需更加注意监测血糖，若发生低血糖应立即停药，并及时治疗。
与降糖药物合用时，可能会发生严重的低血糖或高血糖事件，若联用需加强血糖监测，及时调整降糖药物剂量。
三、四环素类药物
四环素类药物是一类酸碱两性、时间依赖性且抗菌作用时间较长的广谱抗菌药物，如多西环素、米诺环素、替加环素（甘氨酰环素类抗菌药物），可用于肺炎支原体肺炎（MPP）的治疗。
《儿童肺炎支原体肺炎中西医结合诊治专家共识（年制定）》（年）中指出，重症MPP和难治性MPP不能耐受大环内酯类药物者可换用米诺环素或多西环素口服，剂量2mg/kg，每日2次。《成人社区获得性肺炎基层合理用药指南》（年）中指出，多西环素成人细菌性感染，第1日总量mg、每12小时1次；继以-mg/次、1次/d，或50-mg/次、每12小时1次。
注：四环素类药物可引起牙齿变色和牙釉质发育异常，禁用于8岁以下儿童。
①胃肠道反应高者
四环素类药物可引起恶心、呕吐、腹泻、厌食、腹胀、腹痛等，其严重程度与剂量呈正比，严重发生食管炎、食管溃疡，为刺激食管黏膜所致，可因卧床者所服药物在食管中潴留或反流引起，其他可见舌炎、口腔炎。
胃肠道反应通过减少用量、小量多次服用或与食物同服（可能影响吸收），可缓解。服药时多饮水，避免卧床服药，服药后保持直立体位30min以上，进而避免药物滞留食管，引起食管炎，形成溃疡。
②皮肤敏感者
日晒可有光敏现象，故建议用药期间不要直接暴露于阳光或紫外线下，一旦皮肤有红斑应立即停药。
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作者/高丽丽来源/华医网
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