患者，男，58岁，主因「咳嗽8天，气喘3天」入院。
病例摘要
现病史
患者8天前无明显诱因出现头痛、流清涕、咳嗽伴全身肌肉酸痛，无畏冷、发热，无胸闷、胸痛，无咳痰、咯血等不适，就诊于当地诊所（具体治疗不详），症状未见好转。3天前出现活动后气喘，伴咳嗽、咳痰，痰黄量少不易咳出，偶可见血丝痰，乏力、纳差，1天前就诊当地卫生院，查血常规：WBC2.11×10^9/L，NE%89.14%，LN%2.44%。CRP.49mg/L。胸部CT平扫（未见报告）：双肺炎症。遂来我院急诊，查血常规：白细胞计数2.40×10^9/L↓、粒细胞百分比92.1%↑、淋巴细胞百分比5.8%↓。CRP.0mg/L↑、PCT1.68ng/ml↑。血气分析：pH7.↑、pCO.7mmHg↓、pO.4mmHg↓、SO.2%↓。予「厄他培南、左氧氟沙星」抗感染等治疗，次日拟「肺炎，呼吸衰竭」收住我科。
既往史
有「高血压」病史，平素规律服用降压药。年因「双下肢水肿」就诊外院，诊断「肾炎」，治疗后好转，未再复查。
个人史
间断吸烟40余年，1-5支/天，无饮酒史。
家族史
父母已故，具体不详，兄妹均体健，无传染病及遗传病史。
体格检查
T36.8℃，P次/分，R33次/分，BP/93mmHg。神志清，全身浅表淋巴结（-），呼吸稍促，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，心脏（-），腹部（-），神经精神（-），双下肢无水肿。
入院前辅助检查
（-03-04当地卫生院）血常规：WBC2.11x10^9/L，NE%89.14%，LN%2.44%。CRP.49mg/L。胸部CT平扫（未见报告）：双肺炎症。（-03-05我院）血常规：WBC2.40*10^9/L↓、LN%5.8%↓、LN0.14*10^9/L↓。CRP.0mg/L↑、PCT1.68ng/ml↑。生化：BUN8.7mmol/L↑、Glu13.12mmol/L↑、TP58.2g/L↓、Alb28.6g/L↓、ALT87.0U/L↑、ALP.0U/L↑、AST.0U/L↑、LDH.0U/L↑、Na+.7mmol/L↓、Ca2+2.09mmol/L↓。凝血功能：D-Dimer1.53mg/LFEU↑、APTT33.2sec↑、FIB4.26g/L↑。血气分析：pH7.↑、pCO.7mmHg↓、pO.4mmHg↓、HCO3-22.9mmol/L、SpO.2%↓。外院胸部CT提示双肺弥漫性炎症。初步诊断
1、重症肺炎；2、高血压2级（高危）；3、2型糖尿病？4、低蛋白血症；5、肝功能异常。
总结病例特点
患者中年男性，既往有「肾炎、高血压病」病史。此次入院发现空腹血糖升高，疑有糖尿病。社区发病，起病急，病程短，除咳嗽、咳痰、气喘等呼吸系统症状外，还有乏力、纳差、肌肉酸痛等全身症状，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。在社区及我院急诊予以抗感染治疗未见好转。
诊治经过
1、完善三大常规、CRP、PCT、血沉、糖化血红蛋白、NT-ProBNP、肌钙蛋白、G试验、GM试验、呼吸道病原抗体谱及胸部CT等检验检查。
2、经鼻高流量吸氧，气管插管呼吸机辅助呼吸，磷酸奥司他韦抗病毒，厄他培南、莫西沙星、亚胺培南、替考拉宁、头孢噻肟、特治星等抗感染、甲泼尼龙抗炎、乌司他丁清除炎症介质、胸腺肽α提高免疫力、奥美拉唑护胃、多烯磷脂酰胆碱保肝等治疗后好转出院。
完善检查
入院第2天床旁胸片示（-03-06）：双肺纹理增多，两肺可见斑片影，边界不清，提示双肺炎症。
-03-06入院后相关检查结果：
血常规：WBC13.93*10^9/L↑、NE%95.6%↑、NE13.33*10^9/L↑、LN%1.4%↓、LN0.19*10^9/L↓。CRP.0mg/L↑；PCT1.12ng/ml↑；ESR38.0mm/h↑。呼吸道病原抗体谱（流感病毒A型抗体，流感病毒B型抗体，副流感病毒抗体，腺病毒抗体，合胞病毒抗体、嗜肺军团菌抗体、肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体）中合胞病毒抗体弱阳性，余均阴性。BALF巨细胞病毒DNA（-）。血气分析（经鼻高流量吸氧，吸氧浓度0.95）：PH7.46、PCOmmHg、POmmHg、HCO3-42mmol/L、PO2/FiO，SpO%-93%。淋巴亚群五项绝对计数：流式仪-CD3+细胞计数个/uL↓、流式仪-CD8+细胞计数个/uL↓、流式仪-CD4+细胞计数个/uL↓、流式仪-CD4/CD82.34↑、流式仪-NK4.2%↓、流式仪-NK+细胞计数26个/uL↓、流式仪-CD.7%↑。尿常规：尿比重1.↑、尿蛋白+↑、尿葡萄糖+↑、尿隐血+↑。生化：BUN8.4mmol/L↑、SCrumol/L，Glu11.58mmol/L↑、TP54.6g/L↓、Alb30.9g/L↓、ALT78.4U/L↑、ALP.1U/L↑、AST.6U/L↑、LDH.0U/L↑。凝血功能：D-Dimer1.68mg/LFEU↑、APTT35.8sec↑、FIB4.40g/L↑。NT-ProBNP：.0pg/mL；HbA1c7.6%↑。CEA7.64↑。
最终诊断
1、甲型流感病毒性肺炎；2、重症肺炎；3、急性呼吸窘迫综合征；4、2型糖尿病；5、高血压。
入院第4、6、8、10天床旁胸片示：双肺炎症先进展后逐渐好转。
患者中年男性，既往有「糖尿病、高血压病」病史。曾因「双下肢水肿」外院诊断「肾炎」，经治疗后好转，入院后血肌酐曾有一过性升高，考虑与感染相关。社区发病，起病急，有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难，伴有乏力、纳差、全身肌肉酸痛，起初白细胞计数及淋巴细胞降低，血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，胸片提示双肺弥漫性炎性渗出，迅速出现ARDS。入院次日患者呼吸困难加重，在经鼻高流量吸氧下血氧饱和度最高至93%-94%，在经鼻高流量支持下行气管镜留取BALF送检病原学，术后吸纯氧下氧饱和度仅有70%，立即行经鼻气管镜引导下气管插管呼吸机辅助呼吸，在有创机械通气下患者血氧饱和度仍只有70-80%，积极采取小潮气量、肺复张等手法，2天后BALF中PCR法检出甲型流感病毒。在奥司他韦抗病毒基础上，先后使用厄他培南、莫西沙星、亚胺培南、替考拉宁、头孢噻肟、特治星等抗感染药物，并使用糖皮质激素抑制炎症反应、减少渗出，持续使用胸腺肽-α提高机体抗病能力，血氧饱和度及氧合缓慢恢复至正常。
用药及治疗过程
气管插管接呼吸机辅助呼吸后，患者外周血氧饱和度最低降至70%，通过PEEP递增法行肺复张后血氧饱和度稍有增加，波动在85%-87%，近10小时后血氧饱和度才缓慢增加至90%左右，后逐渐改善，波动在93%-97%。
在处置该患者过程中，部分问题一度让经管医生难以抉择
1、是否积极有创操作下留取病原学资料，是否要先插管后留取病原学？
患者胸片示双肺弥漫性炎症，部分肺叶已呈「白肺」，尽管在经鼻高流量吸氧下血氧饱和度可达93%-94%，但患者仍有严重的呼吸困难，此时是否需要积极进行有创机械通气？权衡再三后，选择先行气管镜检查留取BALF送检，气管镜检查中即出现饱和度下降至70%，立即行气管插管呼吸机辅助呼吸。反思：对此类患者是否该果断行有创机械通气后再留取病原学。
2、该患者治疗过程中曾多次BALF及痰培养出鲍曼不动杆菌，BALFGM试验（+），此时是否需要抗鲍曼治疗，是否需要加用抗真菌药物？
虽然治疗过程中多次培养出鲍曼不动杆菌，并且BALFGM试验（+），我们并未加用相应抗菌药物，因为患者的临床情况逐渐改善，生命体征平稳，血氧饱和度维持在93%以上，且复查影像学有好转，所以考虑鲍曼不动杆菌为污染可能性大，GM假阳性可能性大。
3、重症流感患者奥司他韦用量到底mg，bid还是75mg，bid对患者预后更佳？
虽然流感专家共识中推荐免疫低下患者和重症住院患者可使用大剂量奥司他韦，mg，bid，但该重症患者仅使用常规剂量，预后亦很好，对重症患者奥司他韦剂量有无更多循证医学证据支持？
4、重症流感患者抗感染药物的选择？用还是不用？
该患者首次气管镜下BALFmNGS仅检出甲型流感病毒，其他病原体包括细菌、真菌、DNA病毒等均阴性。但在诊治过程中，仍使用了大量广谱抗菌药物，甚至拔管后仍在使用。对重症流感患者抗菌药物该不该用，用多久？
5、糖皮质激素及胸腺肽-α在重症流感救治中的地位如何？
该患者的成功救治，仅归功于奥司他韦吗，还是呼吸机辅助呼吸？抑或是糖皮质激素及胸腺肽-α？
治疗前后胸部CT对比
-3-16：双肺可见斑片状密度增高影，边界模糊，双侧胸腔可见少量液性密度影，胸膜不厚，提示双肺炎症伴双侧少量积液。
-3-28：经治疗后复查，双肺可见多发片状密度增高影，边界模糊，密度不均匀，较前吸收，双侧胸腔可见少量液性密度影，胸膜不厚，提示双肺炎症较前好转。
经验教训及临床体会
该患者在积极有效治疗中病情仍有波动，RICU采取mNGS、多次床边气管镜进行气道管理及有创机械通气、肺复张等综合诊治措施，最终顺利出院。
1
任何时期，出现发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状，并可追踪到与流感相关的流行病学史，或在流感时期，出现发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状或原有症状加重，即可拟诊流感，需早期行抗病毒治疗，不必等待确诊结果。
2
流感病毒特异性IgG抗体主要用于回顾性诊断，且具有滞后性，可能出现假阴性，在积极抗病毒治疗基础上需完善抗原和/或核酸检测。
3
儿童、妊娠妇女、65岁以上老年人、慢性病患者及免疫缺陷患者是罹患流感的高危人群，且易出现相关并发症，增加救治难度。该患者入院后确诊有「糖尿病」，糖尿病患者长期处于高血糖状态下，无论是体液免疫功能还是细胞免疫功能都明显降低，而且红细胞的免疫黏附功能发生明显变化，血细胞的趋化性、吞噬作用及杀菌能力降低，导致免疫力下降，易并发感染或是感染扩散，危害更大。
4
奥司他韦是抗流感病毒的一线用药，成人标准剂量75mg每日2次，疗程5-7天，重症者剂量可加倍，疗程可延长至10天。理论上应根据病毒核酸检测阳性情况及治疗反应，决定是否延长疗程。该患者未实时检测病毒核酸检测情况，但应患者持续发热，故抗病毒疗程应用至体温正常后1天，总疗程11天。
5
糖皮质激素在病毒感染中应用与否存在争议，一方面可以抑制感染引起的过度炎症反应，减轻由此造成的脏器损害；另一方面，又可抑制患者自身的免疫功能，延迟致病原的清除，并带来二重感染、消化性溃疡、血糖升高、股骨头坏死等不良反应。对于甲流患者不应常规使用糖皮质激素，但对于重症甲流患者短期内出现肺部病变进展迅速、ARDS、难治性休克伴肾上腺皮质功能不全，可以早期使用小到中等剂量的糖皮质激素减轻流感病毒造成的肺部及全身炎症瀑布效应，减轻肺渗出和纤维化，防治ARDS和多器官功能衰竭。
6
流感后易继发的细菌及曲霉菌感染，细菌感染中尤以革兰阳性菌为多，故应根据患者具体情况，经验性选择治疗药物。
作者介绍
谷雷
中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院，呼吸与危重症医学科，住院医师，在读研究生，师从赖国祥教授。研究生期间，已以第一作者/共同第一作者在InfectionInternational、ClinRespirJ、ChinMedJ、JCellBiochem、中国实用内科杂志、中华医学杂志、中华结核和呼吸杂志、中华细胞与干细胞杂志等杂志发表论文8篇，另有3篇在投。
叶嘉
医学博士，联勤保障部队第九〇〇医院呼吸与危重症医学科主治医师。中国医师协会内镜医师分会呼吸内镜专业委员会委员，福建省医学会重症医学分会委员，海峡两岸医药卫生交流协会海西医药卫生发展中心介入呼吸病学专业委员会委员。
赖国祥
主任医师、博士、博士生导师，联勤保障部队第九〇〇医院呼吸与危重症医学科主任。中华医学会呼吸病学分会常务委员，中国医师协会呼吸医师分会常务委员，福建省医学会呼吸病学分会主任委员。以第一完成人荣获省部级二等奖2项，三等奖2项。获年“中国呼吸医师奖”、年获首届“白求恩式好医生”提名奖，首届国之名医·优秀风范奖，荣立二等功1次、三等功4次。
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